ARTÍCULO DE REVISIÓN “Manejo dietético en enfermedad de Parkinson, a propósito de un caso” Dra. Carla S. Padilla Arellano

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson es un proceso crónico y progresivo provocado por la degeneración neuronal en la sustancia nigra, lo que conlleva una disminución en los niveles de dopamina.

Su etiología es desconocida y probablemente multifactorial. Pueden estar implicados factores genéticos, ambientales, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral u apoptosis. Tiene la misma distribución de raza y sexo. La edad media de comienzo está en torno a los 55 años aunque existen formas tempranas de la enfermedad (un 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años).

Habitualmente tiene un comienzo insidioso por lo que en ocasiones, su diagnóstico es difícil. Su inicio suele ser unilateral aunque posteriormente se hace bilateral. Los síntomas guía son:

1. Temblor. Es el primer síntoma en el 75% de los casos. Se caracteriza por ser de reposo, aunque a veces se presenta al mantener una postura, es grosero, desaparece con el sueño y empeora en situaciones de stress. Afecta a las manos (cuenta de moneda) pies, cara (mueca de conejo), mandíbula y músculos de la lengua.
2. Bradicinesia (enlentecimiento de los movimientos) acinesia (dificultad para el movimiento) e hipocinesia (reducción de la amplitud de los movimientos). Afecta principalmente a la cara y músculos axiales, por lo que se convierte en uno de los síntomas más incapacitantes. Es responsable de la dificultad o bloqueo para comenzar algunos movimientos como pasear o girarse en cama, así como de la micrografía, dificultad para abrocharse los botones, tono de voz monótono, etc.
3. Rigidez. Provocada por el aumento del tono, conlleva una mayor resistencia para la realización del movimiento pasivo de la extremidad afecta (“rigidez en rueda dentada”).
   Además pueden objetivarse:
• Alteración de los reflejos posturales.
• Afectación de la estabilidad y el equilibrio, lo que proporciona una postura en retropulsión al andar o un caminar inclinado hacia delante de hombros y cabeza, que provoca caídas frecuentes y la típica marcha en festinación.
• Trastornos cognitivos y neuropsiquiátricos: Deterioro cognitivo y demencia (16-32%), depresión (40%), ansiedad y ataques de pánico, alucinaciones y psicosis.
• Trastornos del sueño.
• Trastornos del habla y de la deglución.
• Trastornos sensoriales: Síndrome de las piernas inquietas, neuropatía periférica…
• Alteraciones autonómicas: Estreñimiento, trastornos genitourinarios, hipotensión ortostática, alteraciones de la termorregulación, olfato y sudor, dolor, seborrea y blefaritis.

DIAGNÓSTICO

Se realiza ante la presencia en el paciente de Bradiscinesia más rigidez, temblor de reposo ó inestabilidad postural; el inicio puede ser súbito y unilateral, definitivamente progresivo y con excelente respuesta al tratamiento con levodopa.

En la búsqueda y confirmación del diagnóstico pueden utilizarse la Tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia magnética (RNM), Tomografía de emisión de positrones (PET) y la Tomografía computarizada de emisión de fotones (SPECT) como técnicas para el diagnóstico diferencial de la EP idiopática de la secundaria, lo que también puede realizarse con una correcta evaluación clínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se debe hacer con las siguientes patologías

1.      Parkinsonismos atípicos, principalmente en estadios iniciales de la enfermedad:

• Parálisis supranuclear progresiva
• Atrofia sistémica múltiple
• Degeneración corticobasal
• Enfermedad de los cuerpos de Lewy, acompañada de demencia
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad de neurona motora
1. Parkinsonismos secundarios:
• Fármacos: antipsicóticos, metoclorpamida, cinaricina, amiodarona, litio, alfametildopa, inhibidores de la recaptación de serotonina, inhibidores de la acetilcolinesterasa. El parkinsonismo suele comenzar a los 10– 30 días del uso de estos fármacos. Su clínica es similar a la de la EP pero sin temblor y habitualmente se resuelve en los siguientes 3 meses de la suspensión del fármaco.
• Enfermedad cerebrovascular
• Infecciones (encefalitis vírica, asociadas a enfermedad por VIH, etc.)
• Sustancias tóxicas (monóxido de carbono, metanol, etc.)
• Traumatismos cerebrales (boxeadores)
• Tumores
• Hidrocefalia
• Hematoma subdural crónico
2. Otras causas de temblores:
• Fármacos (especialmente antipsicóticos)
• Hipertiroidismo
• Neuropatía periférica
• Enfermedad cerebrovascular
• Alcoholismo

PRONÓSTICO

La EP es una enfermedad lentamente progresiva con una supervivencia media de 10-15 años desde su diagnóstico, aunque con una amplia variabilidad en los diferentes estudios. Los pacientes que la padecen presentan un aumento de la mortalidad de 2 a 4 veces mayor que la población general lo cual está relacionado en gran parte con sus complicaciones más frecuentes:

1. Infecciones
2. Neumonía por aspiración
3. Ulceras por presión
4. Alteraciones nutricionales
5. Traumatismos y complicaciones de caídas
6. Incontinencia urinaria, fecal e impacto fecal
7. Complicaciones relacionadas con los diferentes tratamientos farmacológicos

El tratamiento farmacológico puede reducir los síntomas, aunque habitualmente no consigue su control completo. Por el momento no queda claro si aumenta la supervivencia

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Es importante, tanto en un principio como a lo largo de su evolución, el abordaje multidisciplinar del paciente.

Existen pocos estudios que hayan evaluado la terapia ocupacional, la fisioterapia, la psicoterapia, la logopedia para el tratamiento de la disartria o la terapia de la disfagia. Estos tratamientos no han demostrado beneficios con la suficiente garantía como para recomendarlos de forma sistemática. El ejercicio físico parece que contribuye a conservar la capacidad funcional de las articulaciones pero no ayuda a detener la enfermedad.

Los grupos de soporte ofrecen una ayuda importante, no sólo al paciente sino también a las familias. Sin embargo en estadíos iniciales de la enfermedad parece más conveniente que el paciente se ponga en contacto con grupos de evolución similar para evitar efectos adversos en su situación emocional.

Es importante mantener un buen estado nutricional, recomendar una dieta rica en fibra, equilibrada y una adecuada hidratación, sin necesidad de restringir las proteínas salvo en pacientes con EP en estadío avanzado que precisen control de los efectos secundarios de la levodopa.

Los objetivos nutricionales son:


Evitar pérdida de peso

·        Evitar estreñimiento e impactación

·        Promover la alimentación

·        Corregir deshidratación

·        Vigilar disfagia y prevenir broncoaspiración

El manejo dietético – nutricional consiste en:

·        Dieta con proteínas y aumento de calorías de acuerdo a la edad (35 kc/kg/d o más)

·        alimentos ricos en antioxidantes y omega 3.

·        Vino tinto (1 copa/día) para aporta flavonoles.

·        Frutas y verduras coloridas, pescados grasosos. 

·        Vitaminas del complejo B, alimentos ricos en cobre.

·        Facilitar la ingesta de alimentos

·        usar plato sin diseño y un solo cubierto.

·        Alimentar con sonda o líquidos espesados para evitar disfagia, aumento de líquidos.

·        El consumo de colina puede ser beneficioso.

·        Limitar grasas saturadas

TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO

Los objetivos del tratamiento difieren en función de la situación del paciente:

1. EP inicial: mantener la autonomía e independencia del paciente el mayor tiempo posible mediante el control de los síntomas.
2. EP avanzado: controlar las complicaciones derivadas del uso de los fármacos en esta enfermedad, como son las disquinesias, las fluctuaciones motoras o las complicaciones psiquiátricas. 

Hasta el momento, ningún fármaco ha demostrado tener propiedades neuroprotectoras que pudieran detener el curso de la enfermedad.

Tampoco hay un consenso claro sobre cuál es el mejor fármaco para iniciar el tratamiento ni cuándo el momento preciso para realizarlo. Es conveniente esperar a tener un diagnóstico preciso y un plan de cuidados diseñado con el especialista de segundo nivel; no existe ninguna urgencia en iniciar el uso de fármacos.

Es recomendable iniciar el tratamiento cuando el paciente comience a notar que la sintomatología interfiere en sus actividades de la vida diaria y en su calidad de vida. Algunos autores recomiendan  iniciar con levodopa, otros prefieren instaurarlo con otros fármacos y usarlo cuando la clínica sea más severa, para retrasar la aparición de las complicaciones motoras.

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levodopa es un precursor de la dopamina que se absorbe en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica. Cuando se administra por vía oral se metaboliza a nivel periférico por la enzima decarboxilasa de levodopa   y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), los metabolitos obtenidos son los responsables de los efectos secundarios sistémicos. Por esta razón los preparados actuales de añaden un inhibidor de la decarboxilasa (carbidopa o benserazida) que no atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa sobre la levodopa  extracerebral, permitiendo minimizar esos efectos y disminuir sus requerimientos Mejora la rigidez, bradicinesia, afectación de la marcha, hipomimia y micrografia, y en menor medida el temblor. Síntomas como inestabilidad postural, disartria, disfunción autonómica y problemas neurosensoriales no tienen tan buena respuesta.

 Hay que individualizar la dosis necesaria del fármaco porque su respuesta no se correlaciona ni con la severidad de los síntomas ni con el tiempo de evolución de la enfermedad. Conviene iniciar el tratamiento con dosis bajas, 50mg tres veces al día, junto con los alimentos y aumentarla de forma progresiva hasta 100-200mg al día, para reducir efectos secundarios como las náuseas, vómitos o hipotensión. En las fases más avanzadas de la enfermedad debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas ó 1-2 horas después de ellas.

La respuesta al tratamiento es rápida, de tal forma que si con dosis de 1000 mg/día los pacientes no mejoran, habrá que pensar que no se trata de una EP idiopática. Su efectividad persiste durante todo el curso de la enfermedad y ha demostrado que prolonga la esperanza de vida.

El principal inconveniente de su uso prolongado es el desarrollo de complicaciones motoras como las discinesias o las fluctuaciones.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los factores que pueden predecir una mejor respuesta al tratamiento quirúrgico son:

• Buena respuesta inicial a levodopa
• Pacientes con EP idiopática, menores de 50 años, sin deterioro cognitivo ni otros problemas comórbidos asociados, y con periodo de evolución corto de la enfermedad
• Pacientes con síndrome “on-off” muy severo y no responden a los ajustes farmacológicos orales

Cuanto más adecuada sea la selección del paciente, los resultados clínicos serán más evidentes. Esta selección debe ser lo más individualizada posible y, entre otros factores, se han de valorar la calidad de vida del paciente y la fase evolutiva de la EP.

Los procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles son:

1. Procedimientos ablativos: Se produce una lesión quirúrgica permanente e irreversible de origen térmico, eléctrico o químico, y de efecto inmediato.
1. Palidotomía: Mejora los trastornos motores y las escalas de valoración de las actividades de la vida diaria. Las alteraciones de la marcha, equilibrio e hipotonías responden peor que otros síntomas [B]. Puede realizarse de forma unilateral o bilateral, en cuyo caso ha de evaluarse la estimulación cerebral profunda. El riesgo de efectos generales adversos es del 14%.
2. Talamotomía: La intervención unilateral controla el temblor contralateral, la rigidez y las discinesias. Puede empeorar o no controlar la bradicinesia, trastornos posturales, de la marcha y del habla. Tiene un 14-23% de complicaciones, cuyo porcentaje aumenta en las intervenciones bilaterales.
2. Estimulación cerebral profunda (ECP): Permite la estimulación de áreas del cerebro causantes de los síntomas dominantes. Esta estimulación puede realizarse a nivel de:
1. Tálamo: Útil en el control del temblor al igual que la talamotomía, pero con menos efectos secundarios.).
2. Globus palidus: Útil en el control de las discinesias y las fluctuaciones motoras. Sus efectos secundarios son menores que con la palidotomía.
3. Núcleos subtalámicos: Útil en el control del temblor, acinesia, inestabilidad postural y trastornos de la marcha.

3. Transplante  
1. De células adrenales autólogas: Los estudios han demostrado una baja eficacia y elevada morbilidad
2. De células fetales: Su objetivo es implantar células productoras de dopamina en las proximidades de las zonas dañadas en la EP. Los trabajos más recientes ponen de manifiesto su baja eficacia y seguridad.

Dos nuevas vías de investigación están en marcha: La infusión cerebral directa de células gliales productoras de factor neurotrófico y la infusión duodenal de Levodopa.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Femenino de 78 años de edad, con diagnóstico de 5 años de evolución de enfermedad de Parkinson, diagnósticos previos hipertensión arterial  e insuficiencia venosa periférica avanzada, tratados. Originaria de la comunidad de la Blanca, Guadalupe, Zacatecas. De religión católica. Nivel socioeconómico bajo. Viuda, madre de 7, siempre dedicada al hogar, analfabeta. Acude a control mensual de su patología con médico familiar, acompañada de su hija menor, control anual por el servicio de neurología.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Aurelia Díaz Hernández

EDAD: 78 años    FECHA DE NACIMIENTO: 14 de Abril de 1933

SEXO: Femenino

DOMICILIO: Conocido, La Blanca, Zacatecas

RELIGIÓN: Católica

TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Positivos para cáncer  (probablemente cervico uterino), hermana de la paciente.

Padre fallecido por complicaciones relacionadas a diabetes mellitus, madre finada por infarto agudo al miocardio, no se descarta hipertensión arterial.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita casa propia de tipo rural, construida con tabique, piso de cemento. Agua potable que llega de forma irregular, drenaje y luz eléctrica. La casa cuenta con 4 dormitorios, cocina, baño y sala comedor. Vive con 2 hijas, 1 yerno y 5 nietos.

Poca higiene, refiere baño 2 veces por semana, cambio de ropa cada 3er día.

Alimentación pobre en  calidad y cantidad, consumo de huevo 1 a 2/semana, leche (liconsa) 3-5 veces/semana, pollo 1/semana, pocas frutas y verduras, niega consumo de carnes rojas.

Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Portadora de hipertensión desde los 55 años de edad, así como de insuficiencia venosa periférica de larga evolución (¿??), con manejo farmacológico desde entonces.

Se desconocen enfermedades de la infancia, niega quirúrgicos,  traumáticos y transfusionales.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

G10, P9, A1. FUP a los 40 años de edad. FUM hace 30 años aproximadamente. 1 pareja sexual, inicio de vida sexual a los 16 años, no MPF, Se desconoce fecha de menarca. Niega DOC CU y de mamas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Digestivo. Se refiere sequedad de mucosas orales, estreñimiento constante y dolor abdominal intermitente.

Respiratorio, sin datos de importancia

Cardiovascular, cefalea de predominio matutino, mareo ocasional, dolor en venas superficiales de los 2 miembros inferiores.

Osteomioarticular, dolor articular también ocasional, de manos y dedos.

Neurológico. Se refiere dificultad para seguir conversaciones, pérdida de memoria (confunde a sus hijos, olvida nombres) y temblor bilateral de miembros superiores que mejora con el sueño.

Endócrino. Preguntado y negado.

Genitourinario. Se refieren alteraciones en el control de la micción.

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude a control mensual. Portadora de enfermedad de parkinson, inicia hace aproximadamente 5 años con temblor unilateral intermitente de mano derecha, el cual mejoraba al sujetar cosas o realizar actividades finas, después de 6 meses a 1 año aparece el temblor en el miembro contralateral. Se refiere también de forma paulatina alteraciones del estado de alerta (episodios de ausencia que iban en aumento), pérdida  de memoria, falta de disposición para realizar actividades comunes como tejer o bordar, ciclos de sueño vigilia modificado, apatía y desinterés.

Desde hace 4 años con diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson.

Actualmente se refiere el temblor persistente de características ya mencionadas, rigidez de tronco, marcha típica (después de iniciada, imposibilidad para detenerse por sí misma), alteraciones en control de esfínteres.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales:

PESO: 50 kg

TALLA: 1.66 m

TA 110/70      

FR 20X´

FC 60X´

Temp:36.4°C

Desorientada, fascies ocasionalmente acartonada,  mucosas orales secas, orofaringe aparentemente normal, campos pulmonares ventilados, ruidos cardíacos sin agregados. Abdomen blando, depresible, peristalsis ligeramente disminuida, marco cólico palpable y doloroso a la palpación profunda. Miembros superiores con bradiscinecia y rigidez en “rueda dentada”;  hiporeflexia generalizada. Miembros inferiores sin edema, con insuficiencia venosa superficial avanzada. Pulsos presentes.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

 BH, QS, y EGO (Dic 2011) sin patología aparente

DIAGNÓSTICO

1.      Enfermedad de Parkinson

2.      Hipertensión arterial en remisión

3.      Insuficiencia Venosa Periférica avanzada

4.      Colitis medicamentosa

5.      Femenino en la 7ma década de la vida en estado de DESNUTRICIÓN (IMC  18.1)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Omeprazol caps. 1 cada 24 hrs

Levodopa/carbidopa  tabs, 1 cada 12 hrs

Enalapril tabs. Se reduce la dosis a 1 cada 24 hrs

Ácido Acetil Salicílico. 1 cada 24 hrs

Bromuro de pinaverio tabs, 1 cada 12 hrs

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

DIETOCÁLCULO

• Kcal totales:
• (50 Kg)(35 Kcal/día)=1760 kcal/24 hrs (1800)
• Distribución:
• Carbohidratos 55%

ú  990 kcal,247 g

• Lípidos 30%

ú  540 kcal, 60 g

• Proteínas 1.3 g/kg (15%)

ú  270 Kcal, 67.5 g

EQUIVALENTES

ELABORACIÓN DE LA DIETA

Los objetivos nutricionales son:

·        Evitar pérdida de peso

·        Evitar estreñimiento e impactación

·        Promover la alimentación

·        Corregir deshidratación

·        Vigilar disfagia y prevenir broncoaspiración

·        Evitar úlceras de decúbito y otros signos de deterioro nutricional

El manejo dietético – nutricional consiste en:

·        Dieta con proteínas y aumento de calorías de acuerdo a la edad (35 kc/kg/d o más)

·        alimentos ricos en antioxidantes y omega 3.

·        Vino tinto (1 copa/día) para aporta flavonoles.

·        Frutas y verduras coloridas, pescados grasosos. 

·        Vitaminas del complejo B, alimentos ricos en cobre.

·        Facilitar la ingesta de alimentos

·        usar plato sin diseño y un solo cubierto.

·        Alimentar con sonda o líquidos espesados para evitar disfagia, aumento de líquidos.

·        El consumo de colina puede ser beneficioso.

·        Limitar grasas saturadas

La dieta será hipercalórica e  hiposódica, con proporciones mayores de lípidos y proteínas,  de consistencia blanda. Se realizará un menú en el que se distribuyan los alimentos en desayuno, almuerzo, comida y cena. Se incluirá además 1 litro extra de agua para evitar disfagia y estreñimiento.

MENÚ EJEMPLO

Desayuno.      1 tz de leche descremada con café

                        2 quesadillas sencillas

                        ½ tz de frijoles de la olla

                        1/3 de taza de pico de gallo

                        5 galletas Marías

Colación.          ½  taza de papilla de verduras mixtas y 1 cuch de aceite de olivo

                        1 taza de flan

Comida.           1 filete de pescado asado mediano

                        1/3 bolillo

                        1 taza de brocolí cocido

1/2 tz de arroz

                        1 vaso de agua de melón

                        1 taza de Duraznos con crema

Cena.                          1 taza de atole con 1/3 de tz de leche evaporada diluída , 1 guayaba

1  hot cake con 2 cuchta de  mantequilla y 2 rebanadas de papaya

RECOMENDACIONES

1.      Tratar de ser constantes con el horario de alimentación.

2.      Preparación higiénica y con un adecuado cocimiento de los alimentos

3.      Utilizar únicamente la sal para sazonar al cocinar, no en la mesa; evitar además alimentos enlatados, en conserva y embutidos

4.      Evitar  el uso de sazonadores industrializados, salsa de soya, etc, por su alto contenido de sal

5.      Utilizar fruta y verdura colorida de temporada como parte de la dieta diaria

6.      Evitar en lo posible harinas refinadas, preferir las de granos

7.      No exceder consumo de huevo ( máx. 2 /sem)

8.      Se incluirá  un consumo  prioritario de ácidos grasos Monoinsaturados como el  aceite de oliva, por su riqueza en componentes antioxidantes (polifenoles y escualeno) y su conocido efecto beneficioso en la HTA, perfil lipiídico y glucémico

9.      Evitar en lo posible el sedentarismo

10.  Usar plato sin diseño y un solo cubierto

11.  Proporcionar los alimentos uno a la vez

12.  Administrar un complemento a base de colina, vitamina B y omega 3.

13.  Cumplir con los horarios establecidos para medicamentos

14.  De ser posible, proporciona 1 copa de vino tinto al día.

REFERENCIAS

·        http://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-parkinson/

·        Escott-Stump Sylvia, Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 6ta Edición 2010

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