ARTÍCULO DE REVISIÓN “Manejo de la malnutrición en el  paciente con cáncer” Dra. Carla Sofía Padilla Arellano

INTRODUCCIÓN

El cáncer es considerado la enfermedad de la civilización moderna, existen indicios de personas que padecieron cáncer en la antigüedad que datan de 3000 AC en Egipto, en 1552 en los papiros de Ebers y en la antigüa roma. Hipócrates hablaba ya de carcinoma uterino y metástasis. Galeno lo adjudicaba a la teoría humoral de aquellos tiempos.

Es una patología caracterizada por mutaciones adquiridas  e inestabilidad genética que afecta la función celular; la transformación maligna requiere de 2 o más anormalidades en la misma célula

Se considera que existen cerca de 8 millones de casos nuevos por año. En países occidentales se considera la segunda causa de muerte. Se cree que es más frecuente en los extremos de la vida, esto es, de 0 a 4 años y más de 70; más frecuente en mujeres aunque varía prevalencia según el tipo de cáncer. Entre los más frecuentes tenemos el cérvico uterino, de piel, mama, próstata y estómago.

Existen diversas teorías que tratan de explicar el origen del cáncer, entre estas tenemos la mutación de células somáticas, diferenciación genética aberrante, activaciones virales  y la selección natural de células premalignas.

Dentro de los factores etiológicos a considerar existen:

            Factores endógenos:

§  inmunidad

§  nutrición

§  herencia

§  factores hormonales

            Factores exógenos

§  agentes químicos (medicamentos, cucho, gases, fertilizantes)

§  agentes biológicos (virus y antimicrobianos)

§  agentes físicos (radiaciones e irritación repetida)

Otro de los aspectos más importantes a considerar es el estilo de vida del paciente, alimentación, hábitos de consumo, tipo de actividad física, orientación y práctica sexual, actividad laboral, salud reproductiva, etc.

El diagnóstico del cáncer puede realizarse a través de la exploración clínica y con ayuda de estudios imagenológicos, anátomo-patológicos, inmunológicos, moleculares, etc.  

Algunos profesionales de la salud recomiendan buscar atención médica cuando se presente alguno de los siguientes:

A lteración de hábitos intestinales y vesicales

L  as heridas o úlceras que no curan

E  ngrosamiento ó abultamientos

R  onquera o tos persistente y molesta

T  rastornos digestivos o disfagia

A  lteración en verrugas o lunares

S  angrado o secreción anormal

Para un diagnóstico precoz es necesario realizar tamizaje específico, tomar en cuenta historia del paciente y antecedentes familiares o de exposición a factores de riesgo.

Uno de los métodos comúnmente empleados para estadificación es el método TNM  (tumor, ganglios, metástasis)

Dentro de la historia natural de la enfermedad del cáncer se pueden diferenciar las siguientes etapas:

•      Iniciación ó activación tumoral. Adn dañado por carcinógenos

•      Promoción tumoral. Expansión clonal de células iniciadoras: hiperproliferación, inflamación, remodelación celular

•      Progresión. Cúmulo de alteraciones en oncogenes, genes supresores y genes reparadores

El cuadro clínico es propio del tipo de cáncer, y varía según la localización, pueden existir síntomas generales como náusea, vómito, cefalea, diarrea, somnolencia, fatiga, anorexia, dolor abdominal, sangrado, etc. Ó sintomatología específica como serían síntomas de tipo obstructivos o de malabsorción.

CÁNCER Y MALNUTRICIÓN

“La incidencia de malnutrición oscila entre 15 y 40% al momento del diagnóstico, y hasta 80% en etapas avanzadas…; hasta un 20% de los pacientes oncológicos pueden morir por los efectos de la malnutrición…” - (C. Gómez Candela, L. Rodriguez S). Además, dependiendo del tipo de cáncer, la pérdida de peso se asocia con mayor o menor frecuencia; por ejemplo, en el cáncer gástrico y de páncreas la desnutrición es mayor comparada con el linfoma no Hodking; debido probablemente al tipo de alteración o modificación anátomo funcional y al tipo de tratamiento o manejo empleados en cada tipo de neoplasia.

Los tumores otorrinolaringológicos son causa de malnutrición al afectar la masticación, salivación y deglución; los de tubo digestivo por ser causa de saciedad precoz ó malabsorción. El cáncer de pulmón puede ocasionar obstrucción por contigúedad, etc.

Otros problemas asociados son los trastornos depresivos, anorexia, el estado de caquexia secundario a la patología y finalmente, el “ayuno acelerado”, todos procesos en los cuales están involucrados una serie de hormonas y citocinas que potencializan los efectos de las células malignas y la descompensación metabólica de la cual forman parte la intolerancia a la glucosa, gluconeogénesis hepática aumentada, activación lipolítica adiposa, pérdida de proteínas musculares y el estado de respuesta inflamatoria presente.

Como parte del tratamiento antitumoral se llevan a cabo tratamientos quirúrgicos y ablativos, intervencionistas que originan mal función y mala absorción; los agentes quimioterápicos también afectan de manera directa al ocasionar desde alteraciones gustativas, pérdida del apetito, náusea, vómito, mucositis, candidiasis, etc. La radioterapia puede también generar algunas de las complicaciones ya mencionadas. La inmunoterapia ocasiona desde fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.

La pérdida de peso y el estado de malnutrición son indicadores predictivos de la respuesta al tratamiento y supervivencia tumoral. En pacientes desnutridos se producen alteraciones miocárdicas macro y microscópicas con hipofunción.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

·         Prevenir o corregir deficiencias nutricionales

·         Prevenir muerte prematura por desnutrición

·         Mejorar tolerancia y respuesta del tumor al tratamiento

·         Optimizar calidad de vida

·         Prolongar supervivencia

·         Reducir complicaciones de la terapia antineoplásica

·         Reducir la toxicidad de los tratamientos

·          respetar los deseos del paciente respecto a las intervenciones

·         Corregir la caquexia

·         evitar agotamiento de la inmunidad por desnutrición

·         Manejo de efectos adversos del tratamiento.

·         Mejorar estado nutricional para evitar infecciones y sepsis.

TRATAMIENTO DIETÉTICO Y NUTRICIONAL

Se recomienda que el consumo de proteínas sea elevado, 1 a 1.5 g/kg para mantenimiento, 1.5 a 2 g/kg para restituir masa magra para proteger contra la emaciación muscular, desnutrición, caquexia y tratamientos.

El aporte de Energía será de 25 a 35 kcal/kg para mantenimiento y 35 a 45 kcal/kg para restituir las reservas perdidas. Añadir calorías si el paciente se encuentra febril ó séptico. Impedir o minimizar los cambios de peso. Suministrar complementación apropiada. Se recomienda programar 5 o 6 comidas al día y  controlar síntomas gastrointestinales. Después de resección abdominal, la glutamina  puede ser útil para proteger  contra enteropatía, reducir morbilidad, aumentar la muerte de células tumorales y fortalecer actividad linfocítica.

Dentro de las principales recomendaciones en situaciones específicas se manejan las siguientes:

·         Textura blanda, postura correcta y evitar acumulación de alimentos en la boca en el caso de disfagia.

·         Promover ejercicio, desayuno estricto, evitar alimentos astringentes y aumentar consumo de líquidos para evitar estreñimiento

·         Evitar mayor consumo de fibra insoluble, alimentos integrales y frutos secos, recomendar lácteos sin lactosa en caso de diarrea; ingerir alimentos con pectinas y taninos para regular el tránsito intestinal.

·         Alimentación rica en líquidos no irritantes, evitar patata y sémola  en casos de mucositis

·         En caso de xerostomía, evitar alimentos secos y fibrosos, ingerir zumos con hielo.

·         Para evitar infecciones en inmunocomprometidos, no consumir alimentos fermentados, hortalizas o alimentos de difícil control biológico. Cocer y cocinar bien los alimentos.

·         En casos de disgeusia, evitar alimentos que dispersan aroma, enmascarar alimentos en gelatinas. No condimentar ampliamente.

·         Cuando existe anorexia y caquexia, enriquecer los alimentos, preparar bebidas energéticas, fraccionar dietas y realizar ingestas de poco volumen.

·         Para estados depresivos, asegurar ingesta adecuada de ácido fólico y vitaminas del complejo B.

RECOMENDACIONES GENERALES

1.      Adaptación de la dieta al paciente de acuerdo a su tipo de cáncer

2.      Asegurar un correcto aporte de macro y micronutrientes

3.      Que la dieta sea variada, equilibrada y saludable.

4.      Aumentar requerimientos de acuerdo a las necesidades del enfermo

5.      Aportar 40 ml por kg  de peso por día de líquidos y aumentarla en caso de fiebre o diarrea

6.      Planificar horarios de ingesta, tomar en cuenta astenia y anorexia,

7.      Controlar ingesta y suplementar comida para alcanzar reqauerimientos.