INTOLERANCIA A LA LACTOSA

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Realizado por: Verónica Ivón Trejo Guardado

INTRODUCCIÓN.

Las reacciones adversas a los alimentos son episodios frecuentes en la población general. En 1995 el Subcomité de Reacciones Adversas de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica propuso una clasificación de las reacciones adversas de los alimentos, basada más en los mecanismos fisiopatológicos que en las manifestaciones clínicas. De acuerdo con esta clasificación, las reacciones no tóxicas se pueden dividir en alergia alimentaria, cuando intervienen mecanismos inmunológicos, e intolerancia alimentaria, cuando no media un mecanismo inmunológico. El tratamiento principal de la intolerancia alimentaria consiste en la eliminación del alimento en cuestión de la dieta habitual.

La intolerancia a la lactosa es un trastorno común en la práctica clínica diaria, su valoración y diagnóstico es reconocible la mayoría de las veces por medio de la historia nutricional asociado a los síntomas del paciente.

Desde tiempos remotos se sabe que la ingestión de leche produce en muchas personas diversas reacciones adversas que van desde flatulencia y cólicos abdominales hasta diarrea muchas veces incapacitante y ocasionalmente vómitos. Fue en 1958 cuando Durand describió que la intolerancia a la lactosa se asociaba con diarrea crónica en el lactante. Estudios posteriores confirmaron que esta malabsorción se debía a una “deficiencia de las enzimas que desdoblan los azúcares” y en 1963 se publicaron las primeras observaciones sobre la malabsorción de lactosa en adultos.

La lactosa es un disacárido compuesto por dos monosacáridos, glucosa y galactosa, unidos por un enlace β (1,4). Se encuentra exclusivamente en la leche de los mamíferos y constituye la principal fuente de hidratos de carbono durante la lactancia. Para que se lleve a cabo su absorción en el intestino delgado es necesario que sufra un proceso de hidrólisis mediante la acción de una enzima conocida como lactasa, que se localiza en el borde en cepillo de los enterocitos apicales de las vellosidades, con una actividad máxima en el yeyuno e íleon proximal.

La intolerancia a la lactosa es la respuesta sintomática al consumo de lactosa, de diferente consideración e intensidad, en la cual existe un déficit de enzima lactasa, lo que conduce a una incapacidad por parte del intestino delgado para digerirla y transformarla en glucosa y galactosa, es decir, existe un desequilibrio entre la cantidad de lactosa ingerida y la capacidad de la lactasa para hidrolizar el disacárido.

En la actualidad, se estima que las dos terceras partes de la población mundial presentan intolerancia a la lactosa, con una distribución muy variable entre las diferentes razas y áreas geográficas.

PERÍODO PREPATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD.

            En esta etapa es importante conocer las características morfológicas implicadas en la producción de la lactasa, los factores implicados en la deficiencia enzimática y la absorción, con la finalidad de poder comprender mejor la interacción de los elementos de la tríada ecológica (el huésped, el agente y el medio ambiente) en el período prepatogénico de la intolerancia a la lactosa.

Estructuras microscópicas del intestino delgado.

            El intestino delgado es un órgano altamente diferenciado cuya superficie luminal, destinada a la absorción de nutrimentos, es considerablemente mayor a la de un cilindro de paredes lisas con la misma extensión y diámetro, debido a los pliegues de la mucosa y estructuras que se proyectan hacia el lumen, conocidas como vellosidades. Su superficie aumenta aún más, ya que cada vellosidad tiene a su vez alrededor de 600 microvellosidades de 1 µ de longitud. Cada una de las células epiteliales, también llamadas enterocitos, nacen en la profundidad de las criptas y al emerger están funcionalmente maduras para cumplir con su función: tanto de absorción como la secreción de aguas minerales y otros compuestos.

            En la migración de los enterocitos, del fondo de la cripta hacia la punta de las vellosidades, la cara luminal de las células tiene, a su vez, microvellosidades, por lo que se le denomina como borde cepillo. Hay además en el epitelio otras células caliciformes que producen moco, y son las responsables de que en la superficie de las microvellosidades recubiertas por la capa de mucopolisácaridos que se conoce como glicocáliz actúen las enzimas del borde en cepillo: oligosacaridasas, peptidasas y fosfatasa alcalina. Para la semana 8 de gestación ya se puede detectar la actividad de lactasa en la mucosa intestinal. Esta actividad aumenta hasta la semana 34, que alcanza el máximo al nacimiento; sin embargo en los recién nacidos prematuramente la actividad de lactasa suele estar disminuida. La condición normal en los mamíferos es que se experimente un descenso en la producción de lactasa tras finalizar el período de lactancia.

Digestión y absorción.

            En los adultos, la ingestión diaria de hidratos de carbono, en una dieta normal, es de alrededor de 300 g/día; de esta cantidad entre 5 y 10% es lactosa. En los niños recién nacidos y en los lactantes, los hidratos de carbono proporcionan entre 35 y 55% de la energía total de la dieta y ésta depende, básicamente, de la lactosa de la leche o en algunas fórmulas, de sacarosa y polímeros de glucosa.

HUÉSPED.

            La prevalencia de la intolerancia de la lactosa a nivel mundial varía ampliamente dependiendo principalmente del origen étnico. Los grupos más afectados en poblaciones cosmopolitas son los negros, africanos, indios americanos y asiáticos, contrastando con la baja prevalencia que presentan los norteamericanos caucásicos y los europeos escandinávicos.

            No existen diferencias de prevalencia entre uno y otro sexo y puede afectar a cualquier edad. En la raza blanca suele manifestarse entre los 5 y los 70 años, con una máxima de incidencia en la tercera y cuarta décadas de vida, mientras que en las personas de raza negra, la afección se presenta a menudo hasta los dos años de edad.

            En México, la mayoría de los autores coinciden en que la prevalencia de intolerancia a la leche aumenta paralelamente con la edad, lo cual coincide con estudios realizados en población mexicoamericana.

MEDIO.

            Se estima que el 80 % de la población mundial sufre intolerancia a la lactosa, con una distribución muy variable entre las diferentes áreas geográficas. Los factores que determinan las cifras de prevalencia parecen estar en relación con el consumo de leche, que facilita una selección natural a favor del gen de persistencia de lactasa en los lugares de elevado consumo. En este sentido, si se comparan las áreas “consumidoras de leche” y las “no consumidoras” en el mundo, se observa que las áreas no consumidoras de leche coinciden con las de deficiencia de la enzima y viceversa.

            En torno al 20% de niños hispánicos menores de 5 años presentan signos de hipolactasia en comparación con la ausencia del problema en niños anglo-americanos de la misma edad y condición nutricional.

AGENTE.

            La proporción de individuos que deja de consumir leche por intolerancia a la lactosa debida a una mala digestión. En general se ha encontrado que la mala digestión de lactosa en el centro y sur de México es de hasta 33% en los adultos, en tanto que en el norte del país es tan sólo de 16%. Estos individuos pueden tolerar un vaso de leche sin presentar síntomas. Sin embargo, existe evidencia de que en promedio 11% de la población mexicana presenta problemas digestivos al ingerir menos de un vaso de leche, por lo que elimina o disminuye el consumo de ese producto en su dieta. Los individuos que informan síntomas de intolerancia generalmente pueden consumir dosis pequeñas de leche. Ante esto, es relativamente pequeño el segmento real de la población abierta sana que se beneficiaría del consumo de leche sin lactosa o con lactosa disminuida.

PERIODO PATOGÉNICO.

           

La aparición de la hipolactasia es lenta y progresiva y dependen de las características del huésped. Como ya se mencionó anteriormente, la intolerancia a la lactosa es una condición común caracterizada por la deficiencia de lactasa, enzima que se encuentra en la membrana del ribete en cepillo de la mucosa intestinal y que hidroliza a la lactosa en sus dos componentes galactosa y glucosa.

Concentraciones altas de esta enzima están presentes en los neonatos, pero en vista de que existe una programación genética irreversible, la reducción de su actividad en la mayoría de la población es un hecho. Existen tres formas de intolerancia a la lactosa en función de su origen:

Deficiencia congénita de la lactasa: Es una entidad rara, con muy pocos casos documentados en el mundo. Es un trastorno de carácter autosómico recesivo, en el cual recientemente se ha demostrado que las mutaciones del gen que codifican la lactasa serían la base de la enfermedad. Se caracteriza por la ausencia total o una reducción importante de la lactasa desde el nacimiento y que persiste durante toda la vida. Se trata de un cuadro gastrointestinal grave y dicha condición es peligrosa para la vida debido a la deshidratación y la pérdida de electrolitos, ocasionando retraso del crecimiento y diarrea infantil en la primera exposición a la leche materna. Los síntomas pueden ser evitados y los pacientes presentar un crecimiento y desarrollo normal al cambiar a una dieta libre de lactosa. El diagnóstico es difícil; se basa en los síntomas clínicos y en el déficit selectivo y permanente de la actividad de la lactasa con normalidad histológica de la mucosa intestinal.

Deficiencia primaria de la lactasa: También se le conoce como hipolactasia tipo adulto, falta de persistencia de lactasa, deficiencia hereditaria de lactasa. Es la causa más frecuente de intolerancia a la lactosa en los niños y adolescentes. Su prevalencia varía según el origen étnico. Es producida por la ausencia relativa o absoluta de la actividad lactasa, la cual se halla determinado genéticamente por la presencia de una variante del gen que la codifica, localizado en el brazo largo del cromosoma 2. La actividad de la lactasa es alta y vital durante la infancia, pero disminuye en forma fisiológica a partir del destete. Aunque la deficiencia primaria de lactasa se puede presentar con un inicio relativamente agudo, su desarrollo generalmente es sutil y progresivo durante muchos años.

Deficiencia secundaria de la lactasa: Se produce en individuos con una actividad enzimática activa, en los que la lesión difusa de la mucosa intestinal, por diversas causas, se acompaña de una reducción de la actividad de todas las disacaridasas, siendo la más afectada la enzima lactasa. La evolución dependerá de la gravedad y la duración del daño originado en la mucosa y, generalmente es reversible una vez resuelta la enfermedad de base.

En este caso, la reducción de lactasa intestinal se debe a causas no genéticas, que son consecuencia de enfermedades intestinales diversas, en las que se da un mayor o menor deterioro de la mucosa intestinal y entre las que se encuentran la enfermedad celíaca, infecciones o lesiones severas en el intestino delgado, intervenciones quirúrgicas gastrointestinales, colon irritable, enfermedades gastrointestinales causadas por malnutrición, pacientes expuestos a tratamientos con quimioterapia, etc. En estos casos, la intolerancia es reversible, pues cuando desaparece la causa se recupera la lactasa intestinal. En la tercera edad también es frecuente la deficiencia de lactasa.

FISIOPATOLOGÍA

            En ausencia o deficiencia de actividad de las disacaridasas, los disacáridos de la dieta no son hidrolizados y por lo tanto tampoco absorbidos, provocando la acumulación de azúcares en la luz del intestino distal donde las bacterias generan ácidos orgánicos y gas hidrógeno. La producción de gases es responsable de la aparición de flatulencia, meteorismo y dolor abdominal; la presencia de ácidos grasos por otra parte, explica la acidificación de las deposiciones, que resulta en valores de pH menores a 5.5.

            La lactosa es una sustancia osmóticamente activa que ocasiona la secreción de líquidos y electrólitos a la luz intestinal hasta que se alcanza el equilibrio osmótico a veces suficiente como para producir diarrea.

SÍNTOMAS Y SIGNOS.

Los síntomas son inespecíficos, varían de intensidad, de persona a persona y dependen de la cantidad de lactosa ingerida. La mayoría de los pacientes pueden consumir 1 a 2 vasos de 240 ml de leche todos los días o bien, con alimentos a intervalos amplios sin desencadenarse síntomas, mientras que una proporción de enfermos presentan intolerancia casi completa.

Los síntomas más frecuentes son:

• Dolor a la palpación y calambres, abdominales, distensión y meteorismo.
• Diarrea.
• Los síntomas están relacionados directamente con la presión osmótica del sustrato en el colon y aparecen 2 horas después de la ingestión de lactosa.
• Exploración física: puede ser completamente normal.

En algunos casos, como consecuencia de la producción de metano, se produce una disminución de la motilidad gastrointestinal y los pacientes pueden presentar estreñimiento.

La intolerancia a la lactosa también puede ocasionar síntomas sistémicos como dolores de cabeza y mareo, pérdida de la concentración, dificultad para la memoria a corto plazo, cansancio intenso, dolor muscular y articular, alergia (eczema, prurito, rinitis, arritmia cardiaca y aumento de la frecuencia de las micciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de intolerancia a la lactosa es usualmente clínico y se fundamenta en la respuesta al tratamiento empírico con una dieta libre de este componente lácteo. Existen diversas formas de realizar el diagnóstico, desde los métodos clínicos asociando los síntomas con la ingesta de lácteos hasta la medición de la propia lactasa en biopsias de yeyuno tomadas a través de enteroscopia. En medio de ambas están las pruebas de hidrógeno espirado luego de una carga de lactosa y el clásico test de tolerancia a la lactosa que se realiza midiendo la glucemia después de una ingesta de lactosa. Algunos métodos se describen a continuación:

Historia Clínica.

Una buena historia clínica que relacione la presencia de algunos síntomas con la ingesta de leche y sus derivados, resulta orientadora y da pié para realizar una prueba y contraprueba. Básicamente consiste en un régimen estricto sin el hidrato de carbono sospechoso por un período de dos semanas, seguido de reintroducción del mismo. La desaparición de los síntomas al suspender el agente y su reaparición al reintroducirlo, es sugerente de intolerancia.

Estudio del pH.

            La determinación del pH fecal aunque inespecífico y de baja sensibilidad, es de ayuda en el estudio de malabsorción de hidratos de carbono. Si el pH es menor de 5.5 es altamente sugestivo de malabsorción de lactosa. Es importante recordar que el pH fecal es normalmente inferior (5.0 – 5.5) en lactantes en comparación con niños mayores y adolescentes debido a la sobrecarga fisiológica de lactosa en sus dietas, por tal motivo la determinación de pH fecal en este grupo de niños pierde valor diagnóstico.

Azúcares en heces.

            Una prueba de uso rutinario en la clínica es la tira reactiva, con la cual se identifica la presencia de sustancias reductoras en las heces. Se trata de un procedimiento que permite vigilar continuamente la capacidad del niño para tolerar la lactosa. Si el resultado de la tira (según su color) es mayor de 0.5%, es muy probable que la lactosa presente en las heces esté implicada en la diarrea. Cuando el resultado de la prueba es de 0.5% se considera sospechoso, y si es menor se acepta que es negativo.

Medición enzimática.

            La medición directa de las enzimas que se encuentran en las microvellosidades se hace con un método ideado por Dahlqvist. La mucosa obtenida mediante biopsia es homogenizada e incubada a 37 °C con el sustrato (lactosa), para después mediante un fotocolorímetro estimar la actividad de lactasa. La actividad hidrolítica se expresa por gramo de proteína del homogeneizado y por minuto. Se trata de un procedimiento invasivo que requiere de técnicas de laboratorio complejas, por lo que no es accesible para el trabajo clínico rutinario.

Curva de tolerancia a la lactosa.

            La medición de la glucosa sanguínea después de proporcionar una carga de lactosa, es un método que mide en forma indirecta la actividad de la lactasa. Un incremento mayor de 20 mg/dL sobre la cifra basal de glucosa indica una mala digestión de lactosa; la carga que se usa en niños es de 2 g/Kg de peso. Este procedimiento ha sido cuestionado su uso en niños por varias razones: requiere puncionar al niño en cuatro o cinco veces en un lapso de dos horas, depende de la velocidad de vaciamiento gástrico, y la cantidad de lactosa que se proporciona es mayor que la que recibe un niño en una dieta normal. El diagnóstico es más preciso utilizando simultáneamente la curva de tolerancia a lactosa, administrando 40 g de lactosa oral por m² de superficie corporal y determinando los niveles de azúcares reductores en sangre.

Test de hidrógeno o Hidrógeno espirado

Se trata del procedimiento que se considera el estándar de oro en el diagnóstico de la mala digestión de lactosa.

El ser humano no produce hidrógeno y su única fuente en el organismo es la fermentación bacteriana de los azúcares. Diversas pruebas de malabsorción se basan en la fermentación por las bacterias del colon del compuesto que se administra y no se digiere. El hidrógeno así producido difunde a la sangre y se elimina por la respiración. La detección del hidrógeno se puede realizar con equipos de cromatografía de gases o con sistemas portátiles que miden rápidamente la concentración de hidrógeno mediante sensores electroquímicos.

En estas pruebas de sobrecarga es necesaria una concentración de hidrógeno inicial lo más próxima posible a 0 ppm. Para ello es importante que el paciente no ingiera el día anterior a la prueba hidratos de carbono o legumbres que puedan producir fermentaciones y que siga una dieta con bajos residuos, como arroz y carne, para obtener una buena concentración basal. Asimismo, se ha de evitar la hiperventilación producida por el ejercicio y fumar durante las 2 hr previas a la prueba.

Las muestras de aire espirado son tomadas a intervalos y son analizadas en un cromatógrafo de gas. El aire se obtiene mediante máscaras, cánulas y catéteres, de preferencia al final de la fase respiratoria. Para desafiar al intestino se sugirió inicialmente proporcionar lactosa en solución acuosa, a razón de 2 g/Kg de peso, sin exceder de 50 g; sin embargo, en los niños la cantidad con frecuencia sobrepasaba a la que ordinariamente recibe en los alimentos, por lo que ahora se sugiere emplear 250mL de leche como vehículo natural de lactosa, o sea, aproximadamente una dosis de 12.5 g de lactosa.

Un incremento de hidrógeno espirado mayor a 20 ppm, sobre el registro a la hora cero, es indicativo de mala digestión. Puede haber resultados falso-negativos cuando recibe un medicamento antimicrobiano que reduce la población de bacterias y disminuye el hidrógeno espirado, que puede encontrarse normal a pesar de una absorción deficiente de lactosa.

Se sabe que la lactosa contenida en 30 mL de leche puede generar 50 cc de gases en el intestino de una persona normal (principalmente hidrógeno), y bajo condiciones anormales la flora intestinal puede aumentar la producción hasta 100 veces.

Otros

            Existen otros exámenes de laboratorio y gabinete que no se realizan rutinariamente en nuestro medio, como la determinación de galactosa sanguínea después de la ingestión de lactosa marcada con C¹⁴. Este tipo de estudios, así como la biopsia intestinal y la medición de enzimas intestinales, sólo tiene indicación en la actualidad para la investigación, ya que requiere de recursos de laboratorio y gabinete no siempre disponibles en las instituciones de salud.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

            El diagnóstico diferencial es difícil de establecer debido a la variabilidad de los síntomas clínicos y a que las pruebas de laboratorio de diagnóstico son inespecíficos. Los síntomas de intolerancia a la lactosa de inicio tardío pueden simular varios trastornos gastrointestinales como:

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).
• Síndrome de Colon Irritable (SCI).
• Insuficiencia pancreática.
• Fibrosis quística.
• Enfermedad diverticular.
• Neoplasia de colon
• Abuso de laxantes.
• Enfermedad celíaca.
• Enfermedad parasitaria
• Infecciones virales o bacterianas.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

No suele estar indicado. Puede ser útil una serie radiológica de intestino delgado en pacientes con malabsorción importante.

VALORACIÓN

• El diagnóstico se alcanza por lo general mediante la anamnesis y la mejoría con la modificación de la dieta.
• La evaluación diagnóstica puede consistir en una confirmación del diagnóstico con la prueba respiratoria de hidrógeno y descartando otros trastornos señalados en el diagnóstico diferencial que pueden coexistir con la deficiencia de lactasa.

TRATAMIENTO.

            En ausencia de directrices, el enfoque terapéutico común tiende a excluir la leche y los productos lácteos de la dieta, lo que conlleva a la desaparición de los síntomas. Sin embargo, esta estrategia puede tener serios inconvenientes nutricionales, principalmente por la disminución del consumo de sustancias como calcio, fósforo y vitaminas, que puede producir un defecto en la mineralización ósea durante el desarrollo.

            También se tiene la alternativa de administrar suplementos enzimáticos de lactasa en cápsulas o tabletas masticables, cuyo uso permite la ingesta de productos con lactosa prácticamente sin restricción.

            A continuación se presenta de un modo más amplio el tratamiento dietético para el tratamiento de la intolerancia a la lactosa.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.

La  dieta sin lactosa produce por lo general la desaparición de los síntomas en poco tiempo. La lactosa se encuentra fundamentalmente en los productos lácteos, pero puede estar presente como ingrediente o componente en muchos alimentos y bebidas. Puede haber lactosa en el pan, caramelos, fiambres, postres preparados, sopas con nata, salsas, caldos, chocolate, bebidas mixtas, aperitivos salados y medicamentos. Hay que leer las etiquetas con atención para identificar la presencia de lactosa.

La lactosa está presente en  dos grandes categorías de alimentos: los productos lácteos convencionales y como aditivo en ciertos alimentos, en este caso la lactosa aparece en la etiqueta como lactosuero, suero, sólidos de leche, ingredientes modificadores de leche, etc. Es un aditivo utilizado por su textura, sabor y cualidades adhesivas, y se puede encontrar en alimentos como carnes procesadas, margarinas, cereales de desayuno, frutas secas, alimentos procesados, medicamentos, comidas precocinadas, sustitutos de comidas, suplementos de proteínas, etc.

Características de la dieta.

La reducción de la ingesta de lactosa es la clave para el tratamiento de la intolerancia a la lactosa. La ingesta de una gran dosis de lactosa, del orden de 50 g de lactosa (que corresponden a 1 L de leche), causa diarrea, distensión abdominal y flatulencia, en la mayoría de la población con malabsorción de lactosa. Existe controversia, sin embargo, sobre el grado de tolerancia a la cantidad de lactosa contenida en 250 ml de leche (una taza de leche, alrededor de 15 g de lactosa). Mientras que los estudios no controlados sugieren que cerca del 50% de los sujetos con deficiencia de lactasa presentan síntomas tras la ingesta de incluso 12 g de lactosa (200 ml de leche), los estudios controlados han demostrado resultados completamente diferentes. Así, en un estudio doble ciego se demostró que la mayor parte de la gente que se identifica como intolerante grave a la lactosa puede tolerar una ingesta equivalente a 250 ml de leche, con síntomas intestinales sin importancia. En dos estudios recientes se concluyó que cantidades de lactosa entre 0.5 y 7 g no inducen síntomas en la mayoría de los individuos con malabsorción de lactosa. Asimismo, otro estudio controlado sugirió que los síntomas originados por la malabsorción de lactosa no representan un impedimento para la ingesta de una dieta con leche y derivados lácteos que proporcionen 1500 mg/día de calcio, si estos productos lácteos se distribuyen entre las tres comidas del día y se administran parcialmente en forma de yogur y queso (34 g lactosa/día).

A veces es difícil extrapolar estos resultados de los estudios controlados a la práctica clínica diaria, ya que algunos pacientes que se consideran intolerantes a pequeñas cantidades de lactosa consideran la ingesta de lactosa como una maldición. A pesar de los resultados de los estudios controlados, estos individuos aseguran que la ingesta de pequeñas cantidades de lactosa les produce síntomas. Se ha sugerido que algunos de estos pacientes pueden tener una enfermedad sintomática subyacente, el síndrome de intestino irritable, cuyos síntomas atribuyen erróneamente a la intolerancia a la lactosa. El hallazgo en varios estudios de que un porcentaje de pacientes que se habían autodiagnosticado de intolerantes a la lactosa, y en realidad absorbían bien la lactosa de la dieta, apoyan la existencia de esta intolerancia a la lactosa subjetiva. Esto obliga a la realización de pruebas diagnósticas (p. ej., la prueba del aliento de hidrógeno) ante la sospecha clínica de intolerancia, como paso previo a la indicación de una dieta estricta sin lactosa. Se ha sugerido, por otro lado, que la metodología utilizada para la realización de un estudio doble ciego podría haber producido un efecto placebo en estos individuos, impidiendo la percepción normal de los síntomas inducidos por la malabsorción de lactosa. Esta posibilidad requiere su comprobación en estudios futuros.

Realización de la dieta.

Para el lactante con intolerancia a la lactosa primaria o secundaria se encuentran comercializados diversos tipos de fórmulas de sustitución de la leche sin la lactosa. Ya que la cantidad de lactosa tolerada por cada paciente es variable, las recomendaciones dietéticas deben ajustarse a las necesidades y la tolerancia del individuo. Puede iniciarse el tratamiento con una dieta estricta sin lactosa, aconsejando o desaconsejando al paciente la utilización de ciertos alimentos según el contenido de lactosa. Si la respuesta clínica del paciente es buena, puede aumentarse gradualmente la cantidad de lactosa hasta que los síntomas reaparezcan. Como se ha mencionado, la mayoría de pacientes con malabsorción de lactosa toleran la ingesta de cantidades de lactosa hasta 7 g por ración, sin síntomas y, probablemente, hasta 12-15 g con síntomas leves. Asimismo, dividir los alimentos que contienen lactosa en pequeñas raciones durante el día puede maximizar la cantidad de lactosa tolerada y asegurar una ingesta adecuada de calcio. Por ello, los sujetos con malabsorción de lactosa deberían ser capaces de tolerar alimentos que contengan pequeñas cantidades de leche (120 ml = 7 g de lactosa).

 Estos resultados son importantes, ya que, debido a que la leche es una fuente dietética importante de calcio, fósforo y vitamina D, la prevalencia de osteoporosis es considerablemente alta en estos pacientes.

El proceso natural de envejecimiento del queso minimiza su contenido en lactosa. En la fabricación del queso la mayor parte de la lactosa se elimina al separar el suero. En el proceso de maduración final, la pequeña cantidad de lactosa que todavía contiene se transforma en un producto fácilmente digerible. Por ello, la mayoría de los quesos fermentados son bien tolerados por sujetos con hipolactasia. Los quesos no fermentados y no sometidos al proceso de envejecimiento, y aquellos quesos procesados a los que se han añadido sólidos lácteos, contienen más cantidad de lactosa y se toleran peor.

En los individuos intolerantes a la lactosa que requieren una dieta estricta sin este azúcar es necesario asegurar un aporte adecuado de calcio. Para ello, debe recomendarse la ingesta de otros alimentos ricos en este elemento que no contienen lactosa o suplementos de calcio oral. En este sentido, existen leches comerciales con bajo contenido en lactosa y leches sin lactosa. En las primeras el contenido de lactosa es de menos del 1% (es decir, el 80% de la lactosa ha sido hidrolizado). Estas leches se producen mediante la hidrólisis enzimática de la lactosa en glucosa y galactosa. Las desventajas del proceso enzimático son que persiste una pequeña cantidad de lactosa que no puede ser hidrolizada, y que la glucosa y la galactosa producidas son mucho más dulces que la lactosa, por lo que las leches bajas en lactosa tienen un sabor dulce. Las leches sin lactosa contienen menos de un 0.01% de lactosa. La fabricación de este tipo de leches comporta la eliminación de la lactosa tras un proceso de separación por un método cromatográfico. La eliminación de la lactosa implica, sin embargo, una disminución de un 40% en el contenido de hidratos de carbono. La suplementación con edulcorantes corrige el sabor, que es muy similar al de la leche normal. Por otro lado, la tolerancia a la leche normal puede aumentar utilizando preparados enzimáticos en forma de betagalactosidasa (lactasa) exógena que hidrolizan la lactosa de la leche. Estos preparados están ampliamente difundidos en Estados Unidos.

El yogur, cuyo contenido en lactosa es similar al de la leche, es en general bien tolerado. Las bacterias vivas presentes en el yogur sintetizan betagalactosidasa, que fermenta la lactosa, disminuyendo el contenido de lactosa en un 25-50%. Algunos autores han sugerido que la mejor tolerancia al yogur se debe a su mayor osmolaridad y densidad energética, y no a su contenido en betagalactosidasa. Estas características del yogur retrasan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal, disminuyendo la sobrecarga osmótica de lactosa y optimizando por ello la acción de la lactasa residual en las vellosidades intestinales.

Por otro lado, la ingesta de probióticos podría ser útil en el tratamiento de la intolerancia a la lactosa al modificar la microflora colónica y aumentar la producción de ácidos grasos de cadena corta, que son absorbidos rápidamente por el epitelio colónico. Sin embargo, una reciente revisión sistemática de los estudios controlados publicados ha mostrado que la suplementación con probióticos no alivia los síntomas ni los signos de intolerancia a la lactosa.

 Existen, de todas maneras, evidencias que sugieren que algunas cepas específicas, en las concentraciones adecuadas, podrían ser efectivas. Son necesarios otros ensayos clínicos controlados para delinear este posible potencial terapéutico.

La variabilidad en la biodisponibilidad de calcio en los alimentos de origen no láctico complica alcanzar los requerimientos en la ingesta de este mineral en pacientes que realizan una dieta sin lactosa estricta. La biodisponibilidad hace referencia a la cantidad de calcio disponible para su utilización en el organismo, y depende de la ingesta total de calcio y de la presencia de sustancias en los alimentos que fijan el calcio e impiden su absorción. El calcio en la leche es aproximadamente un 30-40% biodisponible. Es decir, de los 300 mg de calcio en un vaso de leche, se espera que se absorban 90 mg. La biodisponibilidad del calcio de los vegetales es muy inferior, ya que contienen ácido oxálico que fija el calcio e impide su absorción. Un plato de espinacas, por ejemplo, proporciona >240 mg de calcio, pero para absorber una cantidad de calcio similar a la de la leche, sería necesario consumir ocho platos. Por todo ello, es necesaria la administración farmacológica de suplementos de calcio por vía oral cuando hace falta realizar una dieta sin lactosa estricta.

Finalmente, debe instruirse al paciente a sospechar la existencia de lactosa en determinados alimentos. La lactosa se añade, a menudo a alimentos preparados, y puede encontrarse en panes de molde, bollería, cereales de desayuno, sopas, aderezos comerciales de ensalada, alimentos enlatados, salchichas o embutidos preparados comercialmente entre otros. Deben leerse cuidadosamente las etiquetas de los alimentos en busca de ingredientes que contengan lactosa, como suero lácteo, fermentos lácticos, proteína de suero hidrolizada, jarabe de suero, leche en polvo, queso en polvo, requesón, cuajada, proteínas lácteas, caseína, caseinato, sólidos lácteos y lactoglobulina, entre otros. Algunos productos químicos o dietéticos pueden inducir a confusión por el nombre con el que son conocidos, pero pueden utilizarse sin limitaciones porque no contienen lactosa ni galactosa: ácido láctico, lactato lactilatos de estearol, glucosa-delta-lactona, mantequilla de cacao. Por otro lado, la lactosa es utilizada por la industria farmacéutica como excipiente en muchos fármacos. De todas maneras, la cantidad de lactosa en los medicamentos es mínima (del orden de miligramos) y rara vez puede ser causa de síntomas en los pacientes con intolerancia a la lactosa.

Debemos señalar que la piedra angular en el tratamiento es la educación del paciente, quien debe equilibrar su dieta, combinándola hasta que desaparezcan las molestias, y aprender a interpretar el etiquetado de los alimentos para evitar la ingestión accidental de productos que contengan lactosa

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES CON INTOLERANCIA A LA LACTOSA

1. Establecer el nivel de tolerancia individual, añadiendo pequeñas cantidades de alimentos que contengan lactosa, a una dieta sin lactosa.
2. La aparición de síntomas de intolerancia a la lactosa depende de la cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequeñas cantidades de lactosa dentro del rango de tolerancia individual repartiéndolas en varias tomas a lo largo del día.
3. La mayoría de las personas pueden tolerar 5 a 8 g de lactosa en una sola toma, cantidad correspondiente a media taza de leche o equivalente.
4. Generalmente se tolera mejor la lactosa si se  acompaña de otros alimentos, en lugar de tomarla aislada como bebida o tentempié.
5. El yogur puede tolerarse mejor que la leche. Sin embargo la tolerancia al yogur depende de las marcas y de los métodos de procesado.
6. Existen leches sin lactosa y alimentos especiales bajos en lactosa.
7. En la tabla siguiente se muestra el contenido de lactosa de los alimentos (g de lactosa/100 g de producto). Un yogur equivale a 125 ml, una taza de desayuno a 250 ml, y un vaso de leche a 200 ml.
8. Existen preparados de lactasa que se añade a la leche y que desdoblan la lactosa en glucosa y galactosa más fácilmente absorbibles (por ej., Kerulac, 10-12 gotas por litro desdoblan el 70-90% de la lactosa).

TRATAMIENTO AGUDO.

            Cuando no se puede evitar la lactosa, o en ocasiones que una persona escoge consumir tales alimentos, se puede usar suplementos de lactosa producidos industrialmente por hongos del género Aspergillus. La enzima lactasa está disponible en forma de tabletas en una variedad de dosis, en muchos países. Además hay lactasas, producidas por el género Kluyveromyces, para el tratamiento directo de la leche. Estas son más eficaces pero cuentan con menos éxito como producto para el consumidor que las leches con lactosa hidrolizada o pobre/sin lactosa.

• La adición de un suplemento de la enzima lactasa antes del consumo de productos lácteos puede evitar los síntomas en algunos pacientes. Sin embargo, esto no es eficaz en todos los pacientes con intolerancia a la lactosa.
• Los pacientes con intolerancia a la lactosa deben ingerir una cantidad de calcio adecuada. Se recomienda tomar un suplemento de calcio para prevenir la osteoporosis.

PRONÓSTICO

Mejoría clínica al restringir o eliminar los productos lácteos.

BIBLIOGRAFÍA

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS. Enríquez-Blanco. Schneider. Rodríguez. Editorial Médica PANAMERICANA. 2010. PP 247-249.

MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA. Gabriel O. Fuster.  Ediciones Díaz de Santos. 2000. Madrid España. Pág. 51-52

FERRI CONSULTOR CLÍNICO, 2006-2007 CLAVES DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO. Fred F. Ferri. Ed. Elsevier. 2006.

PRINCIPIOS DE BIOQUÍMICA CLÍNICA Y PATOLOGÍA MOLECULAR. Álvaro González Hernández. Elsevier. 2010

NUTRICION Y DIETETICA CLINICA.  J. SALAS-SALVADO. 2008 Elsevier España. 2° Edición. PP 237.

ENFERMEDAD DIARREICA E INTOLERANCIA A LA LACTOSA EN MÉXICO. Arturo M. Terrés, Speziale, Lidia T. Casas Torres. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341.

INTOLERANCIA TRANSITORIA A LACTOSA: CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO. Manuel G. Gómez, Cecilia Danglot-Banck, Leopoldo Vega-Franco. Revista Mexicana de Pediatría. Vol. 74, Núm. 1, 2007.

INTOLERANCIA ALIMENTARIA. Ana Zugasti Murillo. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. España. Rev. Endocrinol Nutr. 2009; 56(5):241-50.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA Y OTROS DISACÁRIDOS. Francisco Alliende G. XXVIII Curso de Avances en Gastroenterología. Rev. Gastr Latinoam 2007; Vol 18, N° 2; 152-156.

ALERGIA ALIMENTARIA. GENERALIDADES. E. Alonso Lebrero. Nutrición Clínica en Medicina. Nov. 2010 Vol. IV – N° 3 pp. 109-124. España.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA. Gustavo A. Zúniga. Revista Medica Hondureña. Vol. 63 No. 1- 1997.

DEFICIENCIA DE LACTASA, INTOLERANCIA A LA LACTOSA Y PICO DE MASA ÓSEA EN ADULTOS JOVENES COLOMBIANOS. Luis A. Arango, et. al. Revista Colombiana de Reumatología. Vol. 13 No. 4, Diciembre 2006, pp. 271-286.