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ARTÍCULO DE
REVISIÓN
“Intolerancia
alimentaria a la lactosa”
Dra. Carla Sofía Padilla Arellano
Pasante
de la Maestría en Nutrición Clínica de la
Universidad Autónoma de Durango Campus
Zacatecas
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INTRODUCCIÓN
Las
reacciones anormales asociadas al consumo de uno o varios grupos alimenticios
son frecuentes entre la población, generalmente mal diagnosticadas o
catalogadas debido a la falta de conocimiento de las mismas. La diferencia de
la terminología comúnmente utilizada, radica en la repercusión homeostática
tras la ingesta de algún alimento en específico.
Se
conoce como alergia alimentaria a la serie de reacciones derivadas del
funcionamiento del sistema inmunológico; para que ello ocurra es necesario que
exista un alérgeno presente con la consecuente acción de la inmunoglobulina E y
liberación de histamina. La Idiosincrasia alimentaria es una respuesta anómala
a un alimento que, a pesar de tener síntomas similares a las alergias, no es
producida por mecanismos inmunológicos. Suelen ser individuos con
predisposición genética.
La Toxicidad ó
intoxicación alimentaria es un efecto adverso secundario a la acción directa de
un alimento sin participación de mecanismos inmunológicos con liberación de
mediadores químicos no inmunológicos.
La Reacción alimentaria
farmacológica es una reacción a un alimento secundario a un producto químico
que está o que se añade al alimento, produciendo efecto similar al de un
fármaco.
La intolerancia
alimentaria es la respuesta del organismo al verse afectado en su metabolismo,
sin la necesaria participación inmunológica. El tipo de intolerancia más
frecuente es hacia la lactosa.
Por lo tanto, la
INTOLERANCIA A LA LACTOSA será una respuesta exagerada del cuerpo ante la
afectación metabólica y enzimática del mecanismo que se encarga de la absorción
de la lactosa.
PALABRAS CLAVE:
Intolerancia, hipolactasia, lactasa, malabsorción
DEFINICIÓN
La intolerancia a la
lactosa es una entidad patológica asociada a un síndrome de malabsorción
intestinal del disacárido lactosa (azúcar de la leche), el cual se refleja en
la aparición de síntomas gastrointestinales que al persistir de manera crónica
pueden llevar a un déficit nutricional importante.
ANTECEDENTES
Hipócrates fue el
primero en indagar acerca de la relación de sintomatología gastrointestinal con
la ingesta de leche y derivados, sin embargo hasta hace poco más de 50 años es
que se le prestó mayor atención al tema, y en base a los estereotipos de las
diferentes dietas en el mundo se ha logrado un mayor conocimiento sobre este
problema.
Las
sociedades que habitualmente consumen una baja cantidad de productos lácteos,
la producción de lactasa, la enzima que se encarga de desdoblar a la lactosa,
suele disminuir en un 90% dentro de los primeros 4 años de vida (actividad de
lactasa no persistente), mientras que en poblaciones donde es común el consumo
lácteo, se han encontrado concentraciones suficientes de dicha enzima hasta más
allá de la edad adulta.
La prevalencia
notificada de la intolerancia es elevada, con una variación geográfica amplia:
·
10 % en países del norte de Europa
·
25 % en Estados Unidos
·
50 % en el área mediterránea y centro
Europa.
·
70 % en Asia y África*
Recientemente, el
“Journal of Sensory Studies”, reportó que en un estudio realizado con muestras
de 3 poblaciones distintas, la tasa de pacientes que se auto reportaban como
intolerantes a la lactosa era mayor a la de los pacientes portadores de esta
patología.
*D. Infante
Unidad de
Gastroenterología, Hepatología y Soporte Nutricional.
Hospital
Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebron. Barcelona. España.
Existen 3 formas distintas de deficiencia de
lactasa, la congénita, primaria y secundaria.
1. Deficiencia congénita. Se caracteriza por la
presencia de diarrea infantil desde la primera exposición a la leche materna
2. Hipolactasia del desarrollo ó eficiencia
madurativa de lactasa
3. La deficiencia primaria se produce en la mayoría
de los seres humanos con la edad, y
4. La deficiencia secundaria, resultado de una
enfermedad gastrointestinal que daña las vellosidades del intestino delgado y
que puede ser reversible. En realidad, algunas personas con intolerancia
primaria a la lactosa son capaces de consumir lácteos sin la presencia de
sintomatología.
FISIOPATOLOGÍA
La intolerancia a la
lactosa es consecuencia de la ingesta de una cantidad superior de lactosa a la
capacidad de ser hidrolizada por acción de una enzima Beta galactosidasa
conocida como lactasa.
En la hipolactasia del
desarrollo se ha encontrado la relación de la edad fetal con la producción de
la enzima, pues solo después de la 34 SDG existe actividad lactasa suficiente
para la alimentación láctea.
En la Deficiencia
congénita de lactasa existe una ausencia de disacaridasas, se considera una
enfermedad de tipo HAR y es extremadamente rara.
En la deficiencia
primaria de lactasa o hipolactasia del adulto, existe una variación en el gen
que codifica la lactasa: brazo largo del cromosoma2 (2q 21-22); lo cual provoca
la inhibición de la actividad enzimática intestinal para lactosa; se hereda de
manera recesiva y se asocia a la selección de personas con y sin capacidad de
digerir lactosa.
En la deficiencia
secundaria de lactasa, ya se mencionó la presencia de patología que compromete
a la mucosa intestinal. “Es importante señalar que, desde el punto de vista
epidemiológico, la intolerancia a la lactosa por rotavirus es probablemente la
que tiene mayor importancia epidemiológica, especialmente entre los niños
menores de tres años, debido a que se trata de una enfermedad endémica cuya
incidencia tiene una variación estacional bien definida. Generalmente en los
menores de seis meses, la intolerancia a este disacárido varía entre cuatro a
ocho semanas; entre los seis y 18 meses de edad, su duración llega a ser de dos
a cuatro semanas y aquellos niños mayores de 18 meses es menor a dos semanas.
La vacunación de los niños, para evitar esta enfermedad, y el manejo oportuno y
adecuado de aquellos que enferman, son las medidas que han hecho reducir
drásticamente esta enfermedad en países desarrollados y en los países en
desarrollo como México”**
** REVISTA
MEXICANA DE PEDIATRIA
Vol. 74, Núm. 1
• Ene.-Feb. 2007 pp 24-31
No se ha establecido
hasta el día de hoy, la cantidad de lactosa necesaria para la aparición de la
sintomatología gastrointestinal; se ha dicho que un vaso de leche es suficiente
para la aparición de síntomas leves, aunque cantidades menores podrían también
desencadenarlos, sobre todo si existe además patología añadida como el síndrome
de intestino irritable o colitis ulcerativa crónica inespecífica.
CUADRO CLÍNICO
La intolerancia a la
lactosa se considera un síndrome caracterizado por la presencia de dolor
abdominal, diarrea, náuseas, flatulencia y/o meteorismo secundario a la ingesta
de lactosa. En caso de persistir o de acompañarse de otra deficiencia, como la
proteica, finaliza en un estado de malnutrición.
DIAGNÓSTICO
Existen distintas
pruebas destinadas a probables portadores de intolerancia a la lactosa, que
sumadas al cuadro clínico le confieren veracidad a tal diagnóstico. Las más
empleadas son:
1. Determinación del pH
fecal. Inespecífico, de baja sensibilidad, pues nos refleja una malabsorción de
carbohidratos. Si el pH es menor de 5.5 se interpreta como digestión bacteriana
de carbohidratos no absorbidos.
2. Presencia de
sustancias reductoras en heces. Detecta lactosa, glucosa, fructosa, galactosa y
sacarosa.
3. Prueba de aire
espirado o de aliento de hidrógeno. Con especificidad de 89 a 100%,
sensibilidad de 69-100%. Cuantifica el hidrógeno o metano en el aire espirado
después de 2 a 3 hrs de la ingesta de 1 a 2 gr/kg de lactosa (máximo 25 g). El
hidrogeno o metano en intolerantes se evidencia a los 60 min. Puede tener
falsos negativos en pacientes con otra patología gastrointestinal. Esta prueba
se considera con las más altas propiedades de dignóstico***
4. Prueba de tolerancia
a la lactosa. Con una especificidad entre 77 y 96% y una sensibilidad entre 76
y 94%; consiste en la medición de los valores de glicemia por un período de 2-3
hrs tras la ingesta de una dosis estandarizada de lactosa (2 g/kg; máximo 50
g).
5. Identificación del
gen defectuoso para la codificación de lactasa (polimorfismo 13910 C/T)
mediante PCR. Específica (100%) y sensible (93%). Útil para diferenciar a los
pacientes con hipolactasia primaria de aquellos que la presentan de forma
secundaria
6. Biopsia de intestino
delgado, para analizar la actividad de lactasa; con falsos negativos si la
deficiencia es de coordinación o irregular.
***BMC
Gastroenterology 2009, 9:82
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Inicialmente, se
menciona la dificultad para abordar los trastornos digestivos secundarios a la
ingesta de alimentos, llámense del tipo de la alergia o la intolerancia.
En la literatura se
reportan estudios doble ciego en los cuales cerca de un tercio de quienes se
identifican como intolerantes a la lactosa son en realidad lactasa persistentes
que atribuyen por error la sintomatología del síndrome de intestino irritable
con intolerancia a lactosa
La intolerancia a la
lactosa suele con regularidad, sin el uso de estudios de laboratorio y/o
gabinete, confundirse con algún otro tipo de intolerancia a los disacáridos,
ocasionalmente con alergia alimentaria a la proteína de la leche, y finalmente
con trastornos de la motricidad intestinal, como es el caso del síndrome de
intestino irritable. Debido a que en la actualidad existen los medios objetivos
para determinar el origen de la sintomatología que poseen en común dichos
cuadros, se nos permite además reconocer que la intolerancia a la lactosa puede
asociarse también a las enfermedades mencionadas (se refiere un 24-27% de
pacientes con intolerancia a la lactosa y síndrome de intestino irritable) y a
algunas otras propias del tracto digestivo, como lo son la colitis ulcerativa,
enfermedades diarreicas agudas virales, etc.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Es necesario, antes de
recomendar una dieta libre de lactosa al paciente con intolerancia, clasificar
al mismo dentro de alguno de los criterios mencionados, correlacionar la edad,
el tipo de dieta que se acostumbra en su medio, estado socioeconómico, nivel
académico y sobretodo el conocimiento que tiene acerca de ser portador de éste
déficit enzimático. En el paciente pediátrico con intolerancia secundaria a
inmadurez, es posible iniciar la introducción de alimentos con lactosa de
manera paulatina al completarse tal fenómeno.
En el paciente con
intolerancia congénita se recomienda la suspensión definitiva de derivados con
lactosa o la complementación de enzimas exógenas.
Personas con
intolerancia primaria generalmente soportan cantidades moderadas de alimentos
con lactosa, por lo que se recomienda no excluirlos de la dieta, sino
fraccionarlos y reconocer que alimentos causan mejor tolerabilidad.
En pacientes con
intolerancia secundaria, de manera inicial se deberá resolver el cuadro agudo y
posteriormente también de forma paulatina, el inicio de la alimentación con
lactosa.
En ninguno de los casos
se recomienda la auto aplicación de una dieta libre de lactosa, pues hay que
recordar que los alimentos en los cuales se encuentra la lactosa son ricos
también en calcio y proteínas, nutrientes de los cuales queda exenta una dieta
mal formulada.
Igualmente, en pacientes donde realmente sea
necesaria la eliminación de la lactosa, se recomienda suplementar el calcio o
nutrientes faltantes, por ejemplo vitaminas liposolubles si se elimina la leche
en su totalidad.
|
CONTENIDO DE
LACTOSA Y CALCIO EN PRODUCTOS LÁCTEOS
|
||
|
PRODUCTO
|
CONTENIDO DE LACTOSA (G)
|
CONTENIDO DE CALCIO (MG)
|
|
Leche
entera, 250 cc
|
12.25
|
276
|
|
Leche
descremada, 250 cc
|
11
|
306
|
|
Yogurt
natural semidescremado,165 g
|
61
|
302
|
|
Queso
maduro, 100 g
|
0.7
|
720
|
|
Helado
de chocolate, 125 g
|
8.25
|
136
|
La reintroducción de la
lactosa puede ayudar a disminuir la sintomatología de la intolerancia,
posiblemente por adaptación de la flora colónica.
La temperatura de los
alimentos, ingesta de cereales y otros sólidos, el contenido energético y
calidad de la comida pueden altera el tránsito y vaciamiento intestinal, el
tiempo de exposición más largo de la lactosa en el intestino delgado permite
mayor hidrólisis por la lactasa y la reducción de la sintomatología.
Actualmente en el
ámbito de la nutrición se reconocen cada vez más las propiedades de los
alimentos lácteos y derivados que pueden asociarse con la intolerancia a la
lactosa; por ejemplo, se ha descubierto que la lactosa reduce su contenido en
el queso suizo o gruyere, debido a la separación y eliminación del suero y a la
fermentación de la lactosa por las bacterias; proceso similar sucede con el
yogur debido a la fermentación. Aquí la respuesta al porqué pacientes
intolerantes a la lactosa no desarrollan síntomas con éste tipo de lácteos. En
pacientes con intolerancia a la lactosa se demostró que tras el estímulo de 6
meses con productos de fermentos lácticos hubo mayor tolerancia a la lactosa. *
El desarrollo de
probióticos industriales también ha demostrado un efecto benéfico en el tracto
intestinal de pacientes con hipolactasia o intolerancia. Se demostró que la
ingesta durante 6 semanas de lactobacillus casei y S. thermophilus evidenciaba
aumento de la flora fecal de Lactobacillus, con disminución de Bacilos
gramnegativos y de Bacteroides. Hallazgos demuestran que el uso de beta
galactosidasas obtenidas del Aspergillus adicionada a la leche es benéfico en
niños con deficiente actividad de lactasa* * *
*An Pediatr
(Barc). 2008; 69 (2)
* *
*RevMexPediat2008
COMPLICACIONES
El déficit de calcio
secundario a la falta de alimento lácteo es importante si, como ya se mencionó,
no existe una dieta adecuada o la complementación con calcio y vitamina D. La
desnutrición hipocalórica es poco frecuente en la intolerancia a la lactosa, no
así la hipoprotéica, ya que una buena parte de este nutrimento proviene de la
leche y derivados. Osteopenia, osteoporosis y desnutrición hipoprotéica, son
pues, algunas de las principales complicaciones en pacientes no tratados o mal
diagnosticados con intolerancia a la lactosa.
CONCLUSION
Dato curioso: lactosa o
sin lactosa?
Después de lo aquí
planteado, resultado de la recopilación de información no tan basta, aunque si
confiable en su mayoría, espero se hayan comprendido a grandes rasgos los fundamentos
de la intolerancia a la lactosa, la importancia de un adecuado régimen nutricio
en estos pacientes, y las expectativas a futuro de los portadores de alguno de
estos defectos. Considero que al tratar de ignorar el origen real de la
intolerancia a la lactosa, ésta no es más que un estilo de vida diferente que
no se contrapone con un estilo de vida saludable. Y el dato curioso…
“Estudios caso-control
mostraron un bajo consumo de grasa láctea, una relación negativa, y el consumo
de leche entera en una asociación positiva con el riesgo de cáncer de ovario,
pero no ofrecían apoyo a la participación de la lactosa en el desarrollo de
cáncer de ovario. Por el contrario, los estudios de cohorte indican que un
consumo elevado de leche podría aumentar el riesgo de cáncer de ovario. También
revelaron un aumento del 13 % en el riesgo de cáncer de ovario con un aumento
diario de 10 gramos de lactosa, la cantidad aproximada de un vaso de leche,
Cuando el caso-control y de cohorte fueron considerados en conjunto, el consumo
de yogur se asoció con un aumento no significativo del riesgo de cáncer,
mientras que el queso no se asoció con el riesgo. (Wiley interscience. Wiley.com/journal/ijc.)
REFERENCIAS
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http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=189.166.130.187&articuloid=13139631&revistaid=12
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http://www.socgastro.cl/imagenes/vol18_2/9-Alliende.pdf
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http://emedicine.medscape.com/article/187249-overview
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http://www.biomedcentral.com/1471-230X/9/82
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http://www.tcgroup.it/attachFileMail/EmailAigo/AllegatiArticoli/1714-2138.pdf
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/rpp/v60n2/pdf/a07v60n2.pdf
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http://www.breakthroughdigest.com/html/lactose_intolerance.html
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http://clinicaltrials.gov/show/NCT00403923
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http://www.jacn.org/cgi/reprint/26/3/288?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=intolerance+lactose&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT
·
http://www.nature.com/ijo/journal/vaop/ncurrent/abs/ijo2009212a.html
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http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2007/12002/Lactose_and_Lactase_Who_Is_Lactose_Intolerant_and.10.aspx
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http://www.news-medical.net/news/20091106/Prevalence-of-lactoseintolerance-may-be-far-lower-than-previously-estimated-says-study.aspx
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http://www.foodsmatter.com/dairy_allergy/lactose_intolerance/articles/low_lactose_cheese.htm
·
http://www.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13124885&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=37&ty=122&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=37v69n02a13124885pdf001.pdf
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http://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2008/sp082g.pdf
·
http://www.ciencia-ahora.cl/Revista24/04PROBIOTICOS.pdf
·
http://www.medscape.com/viewarticle/568556;meddomainjsession=1FdHLf5L4
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tPMdBQVgx7gjy3yvyKRbLJ1TLTPmSmyRyP2KDh22gq1!-2128309885
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http://www3.interscience.wiley.com/journal/118498207/abstract
