MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO

ARTÍCULO DE REVISIÓN MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO Dra. Carla S. Padilla Arellano

DEFINICIÓN.

El estreñimiento es la emisión retardada e infrecuente de heces; una patología caracterizada por uno ó más de los siguientes síntomas: evacuaciones duras, infrecuentes, que se acompañan de esfuerzo excesivo y sensación de evacuación  incompleta. 

PREVALENCIA

La prevalencia del estreñimiento es de un 2.5% en varones y 5% en mujeres.

ETIOLOGÍA

Aunque la mayoría de las veces el estreñimiento es consecuencia de alteraciones funcionales primarias del colon y ano-recto, también se ha relacionado con el uso de medicamentos, con lesiones anatómicas, enfermedades metabólicas y neurológicas (estreñimiento secundario). Si se excluye una causa secundaria, se considera que el estreñimiento se considera que el estreñimiento es primario o idiopático (trastornos de la motilidad colónica).

Estreñimiento primario:

1.      Estreñimiento con tránsito colónico lento (inercia colónica)

2.      Disfunción del piso pélvico (disinergia del piso pélvico)

3.      Estreñimiento con tránsito colónico normal (estreñimiento funcional)

4.      Síndrome de Intestino Irritable

Estreñimiento secundario:

1.      Fármacos:

a.       Analgésicos (opiáceos)

b.      Anfetaminas

c.       AINES

d.      Antihistamínicos

e.       Simpaticomiméticos

f.       Anticolinérgicos

g.      Antiespasmódicos

h.      Antipsicóticos

i.        Antiparkinsonianos

j.        Antidepresivos tricíclicos

k.      Anticonvulsivos

l.        Antiácidos que contienen aluminio

m.    Antihipertensivos

                                                              i.      Calcioantagonistas

                                                            ii.      Alfametildopa

n.      Suplementos de Fe y Ca

o.      Diuréticos

2.      Enfermedades sistémicas:

a.       Trastornos metabólicos

                                                              i.      Diabetes mellitus

                                                            ii.      Hipotiroidismo

                                                          iii.      Hipercalcemia

                                                          iv.      Hipokalemia

                                                            v.      Hipomagnesemia

                                                          vi.      Uremia

                                                        vii.      Porfiria

                                                      viii.      Intoxicación por metales pesados

                                                          ix.      Panhipopituitarismo

3.      Trastornos anorectales y colónicos

a. Hemorroides

b.Fisura anal

c. Diverticulitis

d. Proctitis posradiación

e. Neoplasias malignas

4.      Trastornos psiquiátricos

a. Trastornos de la alimentación (bulimia-anorexia)

b.Depresión

c. Trastornos de somatización

5.      Trastornos neurológicos

a. Esclerosis múltiple

b.Lesiones medulares

c. Enfermedad de Parkinson

d. Enfermedad vascular cerebral

6.      Enfermedades digestivas:

a. Del tracto digestivo alto: úlcera gastroduodenal, cáncer de estómago, enfermedad celíaca

b.Estenosis del colon extraluminales: tumores, hernias, vólvulos

c. Lesiones del colon: tumores, diverticulitis, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal

d. Lesiones del recto: tumores, proctitis ulcerosa, posquirúrgicas

e. Lesiones del ano: hemorroides, fisuras, abscesos perianales, estenosis, prolapso rectal

7.      Otros

a.       Miopatías

b.      Amilloidosis

c.       Esclerodermia

d.      Trastornos cognitivos

e.       Inmovilidad prolongada

FACTORES, SITUACIONES Y GRUPOS DE RIESGO:

·         Lactantes y niños

·         Mayores de 55 años

·         Cirugía reciente abdominal o perianal

·         Cirugía pélvica

·         Embarazo en edades avanzadas

·         Movilidad limitada

·         Dieta inadecuada (líquidos ó fibra)

·         Medicación, especialmente en adultos mayores

·         Abuso de laxantes

·         Co-morbilidad

·         Pacientes terminales

·         Viajes

CUADRO CLÍNICO

CRITERIOS DE ROMA II PARA ESTREÑIMIENTO EN ADULTOS

Dos ó más de los siguientes síntomas al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas) durante los últimos 12 meses:

·         Esfuerzo excesivo en más de 25% de las evacuaciones

·         Heces duras en forma de “bolitas” en más de 25% de las evacuaciones

·         Sensación de evacuación incompleta en más de 25% de las evacuaciones

·         Sensación de que las heces no pueden salir (bloqueo) en más del 25% de las evacuaciones

·         Maniobras (extracción digital o presionar el piso pélvico) para facilitar la salida de material fecal  en más de 25 % de las evacuaciones

·         Menos de 3 evacuaciones por semana

·         Ausencia de evacuaciones líquidas y criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable

DIAGNÓSTICO

1.      Interrogatorio según criterios de Roma II

2.      Descartar patología relacionada, la presencia de problemas neurológicos, algunas condiciones psiquiátricas, etc.

3.      Indagar sobre la forma y tiempo de aparición, repentina (obstrucción), presencia familiar.

EXÁMEN FÍSICO

1.      Se realizará de forma habitual, sin excluír percusión y auscultación adecuadas, para así evitar pasar por alto complicaciones de tipo quirúrgico secundarias a la constipación crónica.

2.      Tacto rectal. A través de éste procedimiento se valora la presencia de impactación, consistencia de las heces, presencia de tumoraciones, enfermedad hemorroidal, fisuras, fístulas, prolapso, tono del esfínter, y otras.

3.      Exámenes de laboratorio y gabinete.

Un peso menor a 100 gr en promedio de excremento durante 3 días, por sí mismo nos aproxima al diagnóstico.

Es necesario siempre valorar toma de AP y lateral abdominales para descartar obstrucciones, megacolon ó colon sigmoide redundante.

La manometría y electromiografía están indicadas solo en los casos en que se suponen trastornos de contractilidad muscular.

Rectosigmoidoscopía en los casos de sospecha de estenosis o presencia de masa ocupacional.

TRATAMIENTO

            Posterior al establecimiento diagnóstico, es necesario el manejo apropiado a cada situación, éste deberá ser gradual e incluirá modificaciones en el estilo de vida y consejería dietética. Evitar fármacos asociados al estreñimiento y sólo en algunos casos, se recomendarán formadores de masa fecal, laxantes y procinéticos.

1.      Agentes formadores de masa (recomendar ingesta abundante de líquidos, y no consumirlo simultáneamente con suplementos de Fe ó Ca):

a.      Salvado de trigo 30 g/d

b.      Metilcelulosa (6 g/d)

2.      Laxantes.

a.      Picosulfato de sodio.

b.      Supositorios de glicerina

c.       Lactulosa

d.      Sen (senokot)

3.      Procinéticos

a.      Cisaprida 5 mg/8 hrs

b.      Cinitrapida 1 mg/8 hrs

4.      En pacientes embarazadas, sólo suplementos con fibra. Contraindicados laxantes salinos, aceite de ricino, aceites minerales.

5.      La cirugía sólo es recomendada en pacientes con hipotonía colónica grave que no mejora con otras medidas.

MANEJO NUTRICIONAL

Es necesario que el paciente identifique los alimentos que tienen un efecto laxante para él. Los alimentos ricos en fibra deben aumentarse gradualmente (cereales con alto aporte de fibra, mucílagos). El jugo de ciruela pasa caliente puede ayudar. El consumo de probióticos (yogurt con cultivos favorece la integridad intestinal.

Beber de 8 a 10 vasos de agua tibia diariamente.

Evitar alimentos que han causado estreñimiento, flatulencia y molestia gastrointestinal.

En la población pediátrica, los cambios en la dieta o la adición de jarabe de maíz pueden resolver el estreñimiento en el 25% de los casos (Sylvia Escott-Stump, 2010).

SITUACIONES ESPECÍFICAS.

En adultos mayores se recomienda ampliamente la modificación de la dieta y el estil o de vida. Si el paciente no deambula, la utilización de laxantes osmóticos (lactulax) o estimulantes (supositorios de glicerina) son los más recomendados.

Durante el embarazo se recomienda la dieta rica en fibra y abundante agua. La hoja sen atraviesa la leche materna y causa cólico y diarrea en el recién nacido.

En niños es necesaria la pronta intervención con la finalidad de evitar megarecto e impactación fecal.  Modificar dieta, y en caso necesario uso de laxantes por períodos cortos.

En pacientes diabéticos se recomienda aumento de fibra, evitar lactulosa por aumento de glucosa sanguínea.

PREVENCIÓN

Mantener una dieta equilibrada, rica en líquidos y fibra. Ejercicio. No posponer los episodios de deseo de defecación.

CONCLUSIONES

            El estreñimiento, puede  considerarse más como síntoma y/o dato clínico que como enfermedad, y  pertenece a una enorme gama de entidades nosológicas.  Múltiples factores son capaces de desencadenar el estreñimiento, enfermedades de tipo sistémico, digestivo, endócrino, psiquiátrico, congénito, etc.

Y, si analizamos  al estreñimiento dentro del proceso “salud-enfermedad”, encontramos como principal agente etiológico la asociación de factores dependientes del estilo de vida, como son la alimentación, actividad física, consumo de fármacos…y muchas complicaciones prevenibles con el cambio de hábitos. Aquí la importancia de la modificación de nuestra forma de alimentarnos y vivir lo más sanamente posible.

REFERENCIAS

1.      Pizarro L., Mar; Rancaño G., Ivan. Estreñimiento. Guías clínicas 2001

2.      Remes-T., Jose Ma.  “Estreñimiento: evaluación inicial y abordaje diagnóstico”. Medigraphic 2005.

3.      World gastroenterology Organization practice guidelines. Estreñimiento.

4.      Hdez-Magro  M., Paulino, Caballero L., Carmen; Carranza R. Juan Manuel; Villanueva S., Eduardo. “evaluación del tránsito colónico en el estudio del paciente con estreñimiento crónico” Medigraphic 2006

5.      Arévalo F., Stella C. Arias, Monge E., “ Biopsia de colon: características histológicas en diferentes tipos de colitis crónica” Rev Gastroenterol Perú; 2008